Биполярное расстройство (БАР): международная классификация, симптомы и признаки, этиология, факторы риска, фазы, стадии и лечение (психофармакология)

Биполярное расстройство (часто используют сокращенное название БАР, первоначально заболевание носило наименование циркулярный психоз, а затем маниакально-депрессивный психоз) — психическое расстройство, обусловленное внутренними (эндогенными) факторами и характеризующееся аффективными (неблагоприятными психофизиологическими) состояниями депрессии и мании, а временами смешенными состояниями с вариативностью.

Аффективные состояния протекают периодами, сменяя друг друга и носят название «эпизоды». Патология обусловлена внутренними (эндогенными) факторами и практически не зависит от обстоятельств жизни, очередные эпизоды наступают после, так называемых, промежутков эмоционального просветления (интерфаз, или интермиссий).

В периоды интермиссий психика стабилизируется, психологическое состояние считается нормальным. Нередко при выявлении биполярного расстройства у мужчин и женщин проявляются коморбитные психологические расстройства (к примеру, тревожность, паническое расстройство, вегето-сосудистая дистония). Сопутствующие заболевания встречаются в трех из четырех случаев. В этой связи очень важно знать, как ведут себя люди с биполярным расстройством.

В общепринятой классификации болезней (МКБ-11) можно найти подразделение на два типа патологий: БАР 1 типа и биполярное расстройство 2 типа.

Американская система классификации имеет аналогичное разделение на два типа. Основное отличие второго типа заключается в отсутствии эпизодов (фаз) мании, которые характерны для первого типа.

Сложности лечения биполярного аффективного расстройства сопряжены с высокой дозировкой прописываемых препаратов, которые к тому же являются сильнодействующими.

Задача здравоохранения заключается в том, чтобы определить при выявлении биполярного расстройства как вести и оптимизировать учет лекарственного взаимовлияния и снизить тяжесть проявления побочных эффектов, с учетом того, что некоторым пациентам приходится прописывать до шести различных препаратов.

Оглавление:

• 1. Классификация Биполярного аффективного расстройства (БАР)

• 1.1. Вариативность течения заболевания

• 2. Этиология и патогенез биполярного расстройства

• 2.1. Генетические факторы

• 3. Факторы риска БАР

• 3.1. Признаки личности с заболеванием

• 4. Клиническая картина, течение биполярного аффективного расстройства

• 4.1. Течение маниакального эпизода

• 4.2. Течение эпизода депрессии

• 4.3. Смешанные варианты биполярного расстройства (БАР)

• 4.4. Быстрые циклы

• 5. Как диагностируется bipolar disorder?

• 5.1 Дифференциальная диагностика БАР

• 6. Лечение БАР

• 6.1. Фармакотерапия биполярного расстройства

• 6.2. Фармакотерапия депрессивной фазы

• 6.3. Фармакотерапия маниакальной фазы

• 6.4. Фармакотерапия быстрых циклов

• 7. Психотерапия биполярного аффективного расстройства (БАР)

• 8. Вебинар "Биполярное аффективное расстройство (БАР): симптомы и лечение"

• 9. Группа само и взаимопомощи для биполярников с участием профильных специалистов "ТОЧКА ОПОРЫ"

Клиническая медицина подразделяет с учетом ряда признаков маниакально-депрессивный психоз, как смещение полюса заболевания в сторону проявления тех или иных симптомов.

В зависимости от этого критерия выделяют ниже представленные варианты:

• униполярные варианты (только депрессия или только мания);
• биполярные с преобладающими эпизодами одной направленности;
• отчетливо биполярные с одинаковыми по продолжительности и силе эпизодами.

Согласно американскому классификатору БАР подразделяют на патологию 1 типа (с отчетливыми фазами мании) и биполярное расстройство 2 типа, для которой характерны не маниакальные, а гипоманиакальные эпизоды.

Такие варианты легко идентифицировать в ходе диагностики. Однако 2 тип имеет свойство перетекать в заболевание с маниакальными фазами.

Также делались предположения, что 2 тип расстройства и униполярная тяжелая депрессия имеют единый континуум. В российской практике два отдельных типа заболевания начали выделать только в МКБ-11.

В зависимости от симптоматики выделяют несколько вариантов течения БАР:

• униполярные, или их еще называют монополярные;
• периодическая мания — эпизоды с выраженными симптомами, свойственными для мании чередуются с интерфазами;
• периодическая депрессия — эпизоды подавленного состояния чередуются с интерфазами (согласно российскому и американскому классификаторам эту нозологию относят к повторяющейся, скоротечной, кратковременной депрессии;
• правильно-перемежающийся вариант течения БАР — эпизод мании сменяется интерфазой, затем наступает эпизод подавленного состояния и снова интерфаза, далее периоды повторяются в той же последовательности и так постоянно;
• неправильно-перемежающийся вариант течения БАР — разнонаправленные эпизоды сменяют друг друга через интерфазы без четкой очередности (к примеру после депрессивного эпизода может наступить интерфаза, затем снова депрессивный, далее через интерфазу наступает эпизод мании и т.д.);
• двойная форма — одна выраженная фаза сменяет другую, после чего наступает интерфаза;
• циркулярный, или континуальный вариант течения — интерфазы совсем отсутствуют, депрессивные и маниакальные эпизоды чередуются между собой, последовательность чередования не нарушается.

Одним из наиболее распространенных вариантов течения заболевания считается четвертый тип из вышеперечисленных. Для этой разновидности маниакально-депрессивного психоза свойственна циркулярность, т.е. регулярность и четкая последовательность чередования эпизодов и интерфаз. На втором месте по частоте встречаемости периодическая депрессия, в международной классификации она относится к нозологии категории F33.

Биполярный спектр Не так давно в медицинских кругах появилось концепция «биполярного спектра», в основу которой легло мнение о том, что к числу разновидностей биполярного расстройства у мужчин и женщин относят около половины всех аффективных расстройств.

Однако эта концепция не получила широкого распространения, поскольку она противоречит существующей теории о том, что подавляющее большинство (до 80%) расстройств относятся к дистимическим проблемам и рекуррентной депрессии.

«Биполярный спектр», по мнению сторонников концепции, классифицируется на 4 типа. Помимо общепринятых двух типов БАР, выделяются также третий тип расстройства, который получил название циклотимия, и четвертый тип с симптоматикой в виде депрессивных фаз сменяющихся фазами гипоманиии на фоне приема антидепрессантов, а также развитие депрессии у людей с гипертимным типом личности.

Сторонники концепции также относят к БАР несколько других видов заболеваний: повторяющуюся депрессию с признаками дисфорической гипомании, позднее проявление депрессии, которая имеет черты смешанности и постепенно переходит в перетекающую в деменцию.

Распространенность, постановка диагноза в психиатрии и отнесение заболевания к тому или иному типу нередко носит достаточно субъективный характер, поэтому четко определить масштабы распространенности МДП не так просто.

В рамках более широкого взгляда доля тех, кто страдает БАР, составляет порядка 7%. Консервативный подход позволяет отнести к группе людей с биполярным расстройством только 0,05 %.

В иностранных источниках можно встретить статистику, согласно которой процент людей с биполярным расстройством варьирует в промежутке от 0,5 до 0,8. В нашем государстве согласно статистике за 1982 год на учете в психоневрологическом диспансере с подобным заболеванием состояли 45 из 100 000 человек населения. Две трети из них лечились амбулаторно, более тяжелые формы, воздействующие на разум проявлялись у одной трети.

Риск попасть в число пациентов с биполярным расстройством классического варианта составляет 2 %, без учета типа заболевания — 4 %. Частотность заболеваемости не связана с полом, культурными или этническими особенностями.

Однако немецкий психиатр Эмиль Крепелин, основоположник классификации нозологий в психиатрии придерживался мнения, что женщины чаще страдают этим заболеванием (соотношения примерно 66% и 34 %).

В силу того, что существуют ограничения применения критериев диагностики аффективных заболеваний у детей, проследить статистику не представляется возможным. В подростковом возрасте частотность случаев выявления депрессивных расстройств составляет 15-40 %. Одним из признаков высокой распространенности недуга у подростков является соответствующая частота случаев суицидов.

Что касается возрастных групп, впервые заболевание диагностируется в возрасте 26-43 года у 47% людей с аффективным расстройством. Причем маниакально-депрессивный психоз по классике более специфичен для 25-летних, а начиная с 30-летнего возраста чаще встречаются люди, страдающие монополярным вариантом заболевания.

Еще Крепелиным отмечалось, что у более старших категорий отмечается возрастание депрессивных эпизодов. Впоследствии эта концепция была подтверждена статистическими данными. У пациентов в 50-летнем возрасте и старше в 20 % случаев наблюдается яркое проявление типичной симптоматики.

Факторы, влияющие на развитие заболевания, пока не достаточно изучены, несмотря на то, что этиологии уделяется значительное внимание. Тем не менее специалистами были выявлены некоторые причины биполярного расстройства у мужчин и женщин, в первую очередь, связанные с наследственным характером предрасположенности к данному виду расстройства психики.

Также было уделено внимание изучению химических и клеточных механизмов деятельности нервной системы людей, страдающих БАР. Процессы, являющимися основополагающими для проявления недуга, исследовались в рамках изучения действия лекарств.

Результаты исследований позволили сделать ряд заключений касающихся причин биполярного расстройства и особенностей развития заболевания на фоне патологий распада органических соединений, изменений водно-солевого баланса, работы эндокринной системы, циклические колебания в процессах. Эти данные дают возможность оценить клинические особенности нозологии.

Анализ развития заболевания у членов одной семьи дало представление о влиянии генетики, особенно этому способствовало изучение анамнеза и течение болезни монозиготных близнецов.

Благодаря этим исследованиям, удалось установить процентной соотношение вклада определяющих факторов. Генетические и средовые факторы соотносятся, как 70% к 30%. Из 30% средовых факторов, 22 % — это общесемейные, а 8 % — случайные.

В иностранных исследованиях генетике отведена большая роль, этот фактор является определяющим в 80 %, при этом от случайных средовых факторов развитие заболевания зависит только в 7 % случаев.

Вопрос, как именно наследуется предрасположенность к БАР (посредством передачи одного гена, множества или вследствие фенокопирования), на данный момент остается открытым. Однако выдвигается уверенная версия о том, что болезнь наследуется в силу передачи гена с патологией в сцепке с Х-хромосомой.

Аналогичный ген отвечает за передачу по наследству МДП и цветовой слепоты, одного из маркеров аффективных расстройств психики. Еще одним маркером является низкое содержание фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Генетический анализ, проводимый в семьях с больным аффективным расстройством, показал, что ген, отвечающий за предрасположенность к заболеванию, дислоцировался в различных хромосомах и их частях (перицентромерной области или локусе).

Скрининг генома, проводимый для выявления корреляции маниакальный-депрессивного синдрома, позволил идентифицировать несколько генов, ответственных за развитие недуга. Это может быть свидетельством генетической гетерогенности расстройства и указывать на конкретные причины биполярного расстройства.

В исследованных образцах клеток умерших пациентов было выявлено изменение экспрессии ряда молекул, например, GAD67, как и при шизофрении. Правда, причины их возникновения могут крыться как в самом заболевании, так и в действии препаратов.

Согласно исследованиям Крепелина женщины в два раза чаще страдают МДП, однако современная статистика свидетельствует о том, что при выявлении признаков биполярного расстройства у женщин более характерно монополярное течение заболевания (они страдают от этого заболевания в 3 раза чаще, чем мужчины), а для мужчин более характерно БАР.

Аффективный психоз характерен для женщин во время месячных, после родов, этот факт указывает на влияние изменений эндокринной системы на развитие болезни. Те, у кого была диагностирована послеродовая депрессия, находится в зоне риска развития БАР.

При этом сложно установить при проявлении имеющих отношение к делу признаков биполярного расстройства у женщин является ли депрессия после родов первым эпизодом расстройства или фактором, повлиявшим на развитие недуга.

На образование эпизодов влияют внешние раздражители. Взаимосвязь и зависимость четко прослеживается при возникновении первоначальных эпизодов как монополярного, так и БАР. Основное отличие при этом заключается в роли внешних раздражителей.

В случае монополярного расстройства с депрессивными эпизодами внешние раздражители выполняют патогенетическую роль, поскольку сказываются на картине первоначального состояния, что объединяет заболевание с реактивной депрессией. Это определяет реактивность фазообразования заболевания и впоследствии.

В случае монополярного маниакального или БАР внешние раздражители становятся причинами проявления дебютного эпизода, а в дальнейшем фазы возникают вне зависимости от наличия внешних раздражителей.

Наименьшее влияние внешние факторы оказывают на течение заболевания, в котором превалируют эпизоды мании.

Столкнувшихся с послеродовой депрессией или другим эпизодом психического расстройства, риск обнаружения релевантных признаков биполярного расстройство у женщин повышается в несколько раз. Так, к примеру, если непосредственно после родов в течение первых двух недель была диагностирована депрессия, риск повышается в четыре раза.

Роды могут стать одним из факторов возникновения депрессивного синдрома, если до биполярного расстройства у женщины уже были диагностированы психиатрические заболевания.

Был выявлен ряд характерных для людей, находящихся в зоне риска по аффективным расстройствам. К таким особенностям, к примеру, относятся характерные черты для меланхоликов и статотимических (слабовольных) личностей: приверженность к упорядоченности, высокой степени ответственности, постоянство, внушаемость.

МДП с депрессивными эпизодами чаще диагностируется у людей с психастеническими чертами личности, а также повышенной ответственностью и добросовестностью.

Шизоидные черты являются характерными особенностями больных монополярных вариантов гораздо чаще (в 70 % случаев), реже биполярного расстройства (в 30 % случаев).

Преморбидные (предшествующие, способствующие развитию заболевания) состояния, проявляющиеся нестабильным эмоциональным поведением и беспричинными резкими сменами настроения также относятся к признакам личности, склонной к аффективным расстройствам.

Противоположное явление, связанное с дефицитарностью в психической деятельности, эмоциональной сдержанностью, монотонностью также может быть признаком личности, которая находится в зоне риска.

Для выявления преморбидных состояний ключевое значение имеет ответ на вопрос, как ведут себя люди с биполярным расстройством. Ученые всего мира разрабатывают универсальные системы, позволяющие диагностировать первые проявления недуга.

К числу таких разработок можно отнести в том числе и тесты на биполярное расстройство онлайн, несмотря на то, что далеко не все тесты из представленных в сети имеют подтверждения эффективности такого исследования.

Важно также иметь ввиду, что такой вариант самодиагностики не относится к доказательной медицине. Тем ни менее биполярный тест может помочь тем, кто хочет исключить вероятность или узнать о необходимости посетить специалиста.

Число эпизодов вариативно и индивидуально для каждого больного. За время болезни пациент может иметь только один единственный эпизод , а затем выйти на длительную интермиссию, которая может не прекращаться вообще.

Заболевание может проявляться разными фазами, при монополярном типе биполярного расстройства, например, только гипоманиакальными, при биполярном — чередованием фаз, сменяющих друг друга в правильном порядке или хаотично.

Один эпизод может длиться несколько дней или затянуться на 1-2 года. Как правило более длительными считаются депрессивные фазы, эпизоды мании более короткие.

Длительность интермиссий между эпизодами часто варьирует от трех до семи лет, однако они могут совсем отсутствовать или быть краткосрочными.

Иногда проявляется атипичность эпизодов, которая выражается в непропорциональности, частичном развитии одного эпизода, осложнением эпизода доролниельными видами расстройств, среди которых могут быть навязчивые состояния, проявления ипохондрии, тягостные, телесные ощущения, гетерогенно-бредовые, галлюцинаторные и другие расстройства.

Депрессивная фаза наносит куда больший вред чем маниакальная или гипоманиакальная, это связано с большей продолжительностью эпизода, влиянием на профессиональную деятельность, социальную сферу, взаимоотношения с близкими, во время таких эпизодов возникает риск самоубийств.

Маниакальный эпизод характеризуется следующими симптомами:

• приподнятое настроение;
• возбужденность движений;
• тахипсихия (ускорение реактивности).

Гипоманиакальная стадия является состоянием, сходным с манией, во время которого симптомы проявляются менее остро. На этой стадии у пациента наблюдается приподнятое настроение, душевный подъем, психо-физическая активность.

Повышается темп речи, словоохотливость, смысловые ассоциации уступают место механическим. Двигательное возбуждение проявляется умеренно. Снижается способность сосредотачиваться. Аппетит и время бодрствования повышаются.

Следующая стадия, которая определяется как выраженная мания имеет более яркую симптоматику. Пациенты становятся не просто словоохотливыми, они без конца выдают остроты, не всегда уместные, много смеются, при этом смех может переходить в гнев.

Смысловая нагрузка речи не всегда прослеживается, при том, что больной практически не замолкает, выражаемые мысли не всегда связаны. Больному трудно формулировать причинно-следственные связи и рассуждать логически, что затрудняет ведение беседы.

Собственное «я» переоценивается, может появится мания величия. В социуме и на службе это может проявиться в необдуманных и рискованных поступках, переоцененных возможностях того или иного предприятия. Время на сон неуклонно сокращается, может доходить до 4-5 часов в день.

Далее следует стадия неистовства, при биполярном расстройстве симптомы у мужчин и женщин проявляются с нарастающей силой. Двигательное возбуждение имеет хаотичный характер, рассуждения нелогичны и бессвязны.

Пациент может утратить способность формулировать свои мысли целыми предложениями и выдавать только нечто нечленораздельное.

На стадии успокоения возбуждение начинает снижаться, это касается как речевой, так и двигательной активности. При этом сохраняется повышенное настроение.

Завершающая реактивная стадия возвращает пациента в первоначальное состояние, больной становится даже более спокойным и в какой-то степени заторможенным. Возбуждение, гиперактивность и другие симптомы уходят.

На этом этапе больные могут не помнить эпизоды наиболее ярких по интенсивности проявления симптомов: атипичное поведение, эксцентричные выходки.

Тяжесть выраженности симптомов фазы определяется согласно шкале YMRS, разработанной британскими специалистами Королевского колледжа психиатрии.

Аналитика состоит из четырех пунктов. При оценке используется данные клинического состояния наблюдаемого на основе проведенного опроса.

Спросите врача

Этот эпизод по своему проявлению является противоположностью стадии мании!

Для этой фазы характерны:

• угнетенное состояние;
• замедление темпа мышления;
• медлительность движений.

Для БАР эпизоды депрессии более характерны, чем маниакальные. Как правило, во время фазы подавленного состояния проявляются суточные колебания степени подавленности с повышением настроения и самоощущения ближе к поздним часам.

Одним из признаков депрессивного поведения является нарушение пищевого поведения, у пациентов пропадает аппетит, они теряют способность чувствовать вкус еды. В связи с потерей аппетита, вес может существенно сократиться.

Следствием депрессии у женщин может стать временная аменорея (исчезновение менструаций). Как правило, с утра настроение значительно хуже, ближе к вечеру картина меняется, пациенты становятся более активными и жизнерадостными. Возрастные пациенты в большей степени испытывают тоску и подавленность, чувство тревоги.

На изначальной стадии симптомы не так заметны, депрессии состояние характеризуется снижением общего жизненного и эмоционального тонуса, мыслительной и двигательной активности. Зачастую нарушается сон, больным сложно уснуть, они часто просыпаются, при этом сон не глубокий.

Для стадии нарастающей депрессии показательны более выраженные при биполярном расстройстве симптомы у мужчин и женщин. У больных появляется тревожность, апатия, сокращается эмоциональная и двигательная активность, проявляется заторможенность в речи, движениях.

Речь становится монотонной, медленной, больной не многословен. На этой стадии нарушается как сон, так и аппетит, больной может страдать бессоницей, резко сокращать количество потребляемой пищи.

На стадии выраженной депрессии интенсивность проявления симптомов достигает своего апогея. Больной испытывает при психозе симптомы, которые характеризуются подавленным состоянием, чувствами тревоги, необъяснимой грусти, с нежеланием отвечает на вопросы, при этом говорит тихо и медленно. Нарушение пищевого поведения может привести в анорексии и как следствию высокой утомляемости, потере сил.

Для этого периода характерно появление мыслей о собственной никчемности, аморальности, проявляется склонность к самоуничижению, проявляется ипохондрия. Могут возникнуть суицидальные мысли или даже попытки совершить самоубийство, которые в основном проявляются в начале и в конце стадии.

Редко появляются галлюцинации, как правило, звуковые, в виде голосов, наставляющих, корящих, констатирующих безнадежность положения.

На реактивной стадии происходит снижение интенсивности проявления симптомов практически до полного их отсутствия. Восстанавливается психологическая, физическая, двигательная, речевая активность.

При биполярном расстройстве депрессивному эпизоду могут сопутствовать другие симптомы, противоположные описанным выше, в этом случае заболевание протекает практически как атипичная депрессия, у больного увеличивается масса тела, он спит больше обычного, его сопровождают чувство тревоги, фрустрации, он часто бывает раздраженным, при этом заметно ощущается психомоторная заторможенность.

Ряд специалистов утверждают, что такие симптомы характерны именно для биполярного расстройства, тогда как более типичный ход заболевания со снижением двигательной, речевой и физической активностью, а также проявлениями нарушения сна и аппетита более характерна для монополярной депрессии.

Исследование EPIDEP также подтвердило различие между протеканием депрессивного эпизода у больных БАР и униполярным расстройством при сопоставлении тяжести и выраженности симптомов.

В первом случае при психозе симптомами становились такие явления, как набор веса, увеличение потребности в дополнительных часах для сна, а также ощущениях деперсонализации, дереализации, суицидальные наклонности.

Во втором случае, напротив, для пациентов было более характерно двигательная и ментальная заторможенность, ослабление жизненного тонуса, пессимистическое отношение к перспективам будущего.

В группах при МДП симптомы у мужчин и женщин выражались в чувстве тревоги, при этом люди, страдающие монополярным вариантом расстройства демонстрировали соматические проявления: их мышцы напрягались, они испытывали симптомы со стороны ЖКТ.

У больных с биполярным расстройством симптомы проявлялись несколько по-иному, тревога достигала предельного напряжения, была связана с предвосхищением неблагоприятных перспектив будущего, фобиями и обсессиями.

Варианты течения депрессивного эпизода:

• простая депрессия (с присутствием депрессивной триады, отсутствием галлюцинаций и несвязной речи);
• ипохондрическая (с присутствием ипохондрического расстройства содержания мыслей);
• бредовая депрессия (характеризуется проявлением тревожности и бреда Котара);
• ажитированное расстройство (отличительной особенностью считается отсутствие заторможенности движений);
• анестетическое расстройство (характерным проявлением этого варианта является психическая нечувствительность, пациент считает, что не способен больше проявлять теплые чувства по отношению к близким людям, не способен чувственно воспринимать музыку, искусство, при этом данные симптомы остро переживаются пациентом).

Аффективные смешанные фазы протекают с проявлением симптоматики триады (мыслительные способности, настроение, управление движениями), при которых один из элементов противопоставляется двум другим.

Среди подобных состояний депрессивных эпизодов выяделяют ажитированную депрессию (комбинация симптомов депрессивного синдрома и тревожности), тревожная депрессия (с наблюдением идеаторного возбуждения и ускорения речи).

К смешанным, состоящим из мании и депрессии, состояниям относят быстро сменяющие друг друга симптомы, характерные для ключевых эпизодов.

Смешанные состояния достаточно распространены, особенно специфичны для пациентов молодого возраста. Согласно статистическим данным могут отслеживаться в 14-40 % случаев аффективных заболеваний 1 типа и в 5-12 % случаев БАР 2 типа.

Смешанное проявление симптомов затрудняет процесс диагностирования и соответственно определения тактики лечения биполярного аффективного расстройства.

«Чистые» заболевания и смешанные варианты очень не всегда могут быть четко идентифицированы, поскольку депрссия нередко маскируется под маниакальное состояние и является следствием влияния переменных факторов обстоятельств или окружения.

Смешанные варианты течения заболевания согласно исследованиям характерны для пациентов, у которых манифестация первого эпизода депрессии состояния произошла в подростковом возрасте. Это примерно треть всех случаев согласно статистике, которую представлял в своем исследовании J. Weckerly. B. Geller в соавторстве с другими специалистами привоит данные, согласно которым до 55% случаев проявления МДП у представителей такой возрастной группы сопровождается смешанными состояниями.

Данная группа требует особого внимания, поскольку риск возникновения суицидальных наклонностей при проявлении смешанных состояний существенно возрастает.

Об этом свидетельствует данные опросов 60% пациентов, у которых проявляются смешанные симптомы, а также факты совершения попыток самоубийства, закончившихся летальным исходом 50% пациентов из возрастной группы примерно 17-21 год. У этих больных ранее манифестировались смешанные состояния, что доказывает причинно-следственные связи.

Смешанные состояния нередко путают с быстроциклическим расстройством. Для такого расстройства характерна быстрая смена циклов (за год около четырех эпизодов могут сменять друг друга).

Циклы могут проявляться в качестве маникальных или депрессивных фаз, которые сменяются интермиссией или заканчиваются заменой депрессивной фазы на манию или наоборот без промежуточного периода.

Самая незначительная по времени течения фаза депрессии может наблюдаться на протяжении 2 недель, маниакальная или смешанная — 1 неделю, гипоманиакальной — 4 дня.

В редких случаях встречается заболевание с ультрабыстрой сменой эпизодов, когда за короткий промежуток, например, 4 недели, могут смениться 4 эпизода.

Быстрая смена циклов считается тяжелой формой заболевания, поскольку трудно поддается лечению медикаментозными методами, индивидуальными прогнозы, как правило, являются неблагоприятными.

В отдельных случаях резкая смена фаз может быть спровоцирована приемом антидепрессантов.

Диагностика биполярного аффективного расстройства проводится на основании изучения маниакально-депрессивного психоза симптомов двух и более эпизодов, один из которых манифистируется как мания, гипомая или смешанный тип.

При постановке диагноза в расчет принимается умелый комплекс факторов, тщательным образом анализируется анамнез. Особый упор делают на дифференциальную диагностику, как один из наиболее эффективных методов идентификации типа биполярного расстройства в сопоставлении с другими видами заболеваний и исключении их.

Так, например, на манифестацию эффективной фазы может оказать влияние перенесенный ранее реактивный депрессивный эпизод, вызванный реакцией на травмирующий опыт, гипоманиакальный эпизод, базирующийся на химической или нехимической гиперстимуляции (прием антидепрессантов, нарушение сна).

Подобные особенности важны для снижения рисков гипердиагностике при биполярных расстройствах.

Тем не менее, гипердиагностика распространена менее, чем ошибки, связанные с выпаданием из поля зрения специалиста и самого пациента предшествующих более серьезным проявлениям гипомании симптомов.

Гипоманиакальные эпизоды нередко принимают за периодическую депрессию. Вероятнее всего, выделение обособленного подразделения БАР (2 типа) в западной системе классификации имеет взаимосвязь с увеличением числа случаев диагностирования маниакального депрессивного синдрома, протекающего без эпизодов мании.

Огромную роль играет раннее диагностирование недуга. Правильно выбранное лечение биполярного аффективного расстройства после первой фазы оказывается в два раза более эффективным, чем терапия, осуществляемая при выявлении заболевания только после нескольких фаз.

Тем не менее практически в 35 % случаев выявление аффективных расстройств с постановкой точного диагноза осуществляется только спустя десятилетие после манифестации недуга.

Диагностика биполярного аффективного расстройства подразумевает исключение таких сходных по симптоматике психических расстройств, как монополярная депрессия, шизофрения, олигофрения, расстройство личности, неврозы, аффективные расстройства, основанные на соматических проблемах, неврозы, токсические психозы и др.

Мания может возникать вследствие злоупотребления лекарственными средствами и прежде всего антидепрессантами. Если до приема лекарственных препаратов маниакальные эпизоды не манифестировались, скорее всего, можно говорить о расстройстве настроения, связанном с приемом лекарственных препаратов.

БАР может быть диагностировано только при условии, если у пациента прослеживалась ярко прослеживающаяся симптоматика маниакальной фазы до назначения медикаментов, а также если симптомы сохраняются более 30-40 дней после отмены препаратов.

Аналогичная тактика при постановке диагноза должна применяться в случае, если пациент имеет зависимость от наркотических веществ психотомиметическим влиянием на организм, которые могут провоцировать маниакальные состояния.

Сложности возникают при необходимости дифференцировать маниакальный депрессивный психоз и монополярную рекуррентную депрессию, а также заболевание шизофренического спектра. Для российской практики свойственно расширение выявления шизофрении. Мужду тем БАР диагностируется только при проявлении явных и четких эпизодов.

Зачастую такой симптом, как повышенная речевая активность, трактуется как одно из проявлений шизофрении; тревожность воспринимают как признак параноидного синдрома; анергическую депрессию (снижение активности и реакции организма на раздражители) зачастую относят к симптомам дефицитарных нарушений.

Также к симптомам шизофрении нередко относят нейролептический паркинсонизм, от проявлений которого удается полностью избавиться при отмене вызывающего заболевание фактора (приема антипсихотиков).

Опасность и последствия ошибок диагностирования расстройств шизофренического спектра пациентам, на самом деле страдающим биполярным расстройством, сопряжены с переходом в более тяжелую форму заболевания на фоне приема сильнодействующих классических антипсихотиков.

В этом случае маниакальный синдром приобретают характер затяжного течения или формирования МДП со значительным снижением двигательной активности и мышечно-тоническими нарушениями.

Как следствие пациент может стать инвалидом на фоне неправильно назначенных препаратов. Гипердиагностика является одним из неблагоприятных факторов, который привод к последствиям, влияющим на противоестественное увеличение количества инвалидов и экономической нагрузки государства на их содержание.

Приоритетное значение имеет ранее выявление гипомании симптомов. Вовремя выявленные состояния у пациентов с биполярным расстройством 2 типа позволяет дифференцировать заболевание и избежать ошибок, которые обычно возникают на основе схожести симптоматики БАР и рекуррентной депрессии. Опять же, верно поставленный диагноз позволит назначить правильное БАР лечение.

Так, при рекуррентной депрессии скорее всего будут назначены соответствующие антидепрессанты, прием которых может стать причиной утяжеления течения эпизодов аффективного расстройства и возрастанию скорости смены циклов.

Подобные ошибки также приводят к инвалидизации и частичной или полной утраты, нарушений взаимодействия индивидуума с социумом.

Гиподиагностика биполярного аффективного расстройства распространена на западе. Статистика свидетельствует, что порядка 70 % из тех, кто страдал БАР (что впоследствии было клинически доказано), до этого ошибочно был поставлен иной диагноз.

В большинстве случаев (60 %) ошибочным диагнозом стала монополярная депрессия, на втором месте по частотности (25 %) тревожное расстройство, третью позицию (19 %) занимают расстройства шизофренического спектра, затем следует пограничное состояние (18 %), пристрастия к алкоголю или наркотикам (16 %), шизофрения (11 %).

Согласно независимым исследованиям практически половина пациентов молодого возраста, у которых была диагностирована рекуррентная депрессия, впоследствии перенесли маниакальную фазу, что является признаком маниакального депрессивного синдрома.

Биполярное расстройство нередко удается установить только по прошествии десятилетия после проявления первых признаков. Одним из дифференцирующих симптомов, позволяющих отличить маниакальный депрессивный психоз от недуга шизофренического спектра является наличие длительных галлюцинаций с рецидивами. Такое проявление не характерно для БАР.

Поскольку нарушение работы эндокринной системы и в частности щитовидной железы зачастую является причиной развития гипоманиакальных или депрессивных состояний, важно на этапах диагностики особое внимание уделять проверке этих функций в ходе лабораторных исследований.

Выявление патологий позволит исключить соматическую составляющую, влияющую на проявление симптомов психического заболевания. Грамотное лечение гипо- и гипертиреоза щитовидной системы позволит снизить проявление симптомов депрессии или мании.

В случае наличия гипотиреоза, который остается без внимания, редко удается снизить активность проявления биполярного аффективного расстройства симптомов с помощью прописываемых психотропных препаратов.

К тому же прием медикаментов может привести к еще большим нарушениям эндокринной системы и увеличению скорость цикличности течния заболевания. Негативным последствием неправильно назначенных препаратов (особенно тех, которые имеют в своем составе литий) может стать возникновение офтальмопатии.

Эффективное лечение биполярного аффективного расстройства (БАР), или, по-старому, маниакально-депрессивного психоза (МДП), заключается в комплексном подходе к терапии.

Комплексный подход к лечению биполярного расстройства включает в себя:

• медикаментозное лечение (психофармакотерапия) соответствующего типа или фазы БАР;
• психотерапия - беседа между врачом и пациентом, направленная на поиск и решение психологических причин, приведших к запуску и развитию заболевания;
• группы само и взаимопомощи для людей с МДП (БАР);
• адекватная физическая активность;
• физиотерапия.

Комплекс необходимых мер лечения выбираются индивидуально врачом под каждого конкретного пациента и не могут быть шаблонными.

Лечение биполярного расстройства у пациента – это сложный и длительный процесс, который требует своевременного обращения к специалистам и поддержки окружающих. Это психическое заболевание характеризуется периодическими изменениями настроения: эйфорией и повышенной энергией в одном периоде и глубокой депрессией в другом.

Важно обратиться к врачу-неврологу или психотерапевту при первых видимых признаках биполярного расстройства. Часто пациенты не замечают эти изменения сами, поэтому поддержка родственников и близких в этом процессе обязательна. Они могут заметить различные изменения в поведении и настроении, которые кажется связанными с внешними событиями, но на самом деле это биохимический процесс в органах памяти и эмоций.

Способы лечить биполярное расстройство различны и часто комбинируются для достижения стабильного и полноценной жизни. Медикаментозные вмешательства помогают стабилизировать настроение и предотвращать переходы от эйфории к депрессии и наоборот. Психотерапевтические сессии позволяют пациенту научиться контролировать свои эмоции, развивается понимание собственной истории и успешно разрешать конфликты.

В процессе лечения важно вести журнал своего самочувствия и замечать изменения. Это полезная практика, которая помогает пациенту и его врачу найти наилучшие способы стабилизации и предотвращения перепадов настроения. Важно также соблюдение режима дня, питания и сна, что способствует улучшению самочувствия и уменьшению периодов раздражительности.

Научиться предотвращать возможные триггеры биполярного расстройства также важно. Пациенты узнают, что способствует появлению подъемов настроения и депрессии, и стараются избегать этих ситуаций. Это могут быть как известные конфликты и стрессовые ситуации, так и слишком интенсивная деятельность или чрезмерный интерес к новостям или организации своей жизни.

Особое внимание уделяется подбору специальных способов занятий и активностей, которые могут помочь пациенту стабилизировать своё настроение. Это могут быть физические упражнения, медитация, творческие занятия или просто время, проведенное с близкими в природе или дома.

Для некоторых пациентов с умеренной историей биполярного расстройства подходит светлые интервалы, когда они успешно живут без госпитализации и специальных вмешательств. Однако в случае ухудшения состояния, необходимо немедленно обратиться к врачу и не исключать возможность госпитализации.

Общество играет важную роль в поддержке пациентов с биполярным расстройством. Открытость и понимание в обществе помогают предотвратить стигму и помогают пациентам вернуться к полноценной жизни после стабилизации состояния. Наименее известные темы биполярного расстройства лучше подбирать словами, чтобы не нарушать конфиденциальности пациента и не создавать дополнительных проблем.

Важно также помнить, что биполярное расстройство не препятствует достижениям в жизни. Множество успешных взрослых справляются с этим заболеванием и находят способы жить полноценной и счастливой жизнью. Главная задача – это своевременное обращение за помощью и последующее сотрудничество с врачами и работниками организации здравоохранения для стабилизации состояния и улучшения качества жизни.

Биполярное расстройство лечится с помощью противоэпилептических препаратов, таких, как Lamotriginum (самостоятельно или в сочетании с препаратами Li в качестве комбинированной терапии), карбамазепин, атипичные нейролептики, а также препараты лития.

Эти фармпрепараты относятся к группе нормотимиков, т.е. средств стабилизаторами настроения. Чаще всего применяется комбинированная терапия, в ходе которой назначаются два препарата из разных групп.

Монотерапия в некоторых случаях считается неэффективной и приводит лишь к ухудшению состояния больного с биполярным расстройством, особенно если речь идет о 1 типе заболевания.

Основной целью проведения лекарственной терапии является полная ремиссия. Такая цель вполне достижима с учетом того, что течение заболевания имеет дискретную структуру.

Купирования эпизодов предполагает применение «агрессивной психофармакотерапии». Такая тактика направлена на снижение риска возникновения резистентных (не поддающихся воздействию) состояний.

Это предполагает быстрый переход к высоким дозам препаратов и одномоментное использование нескольких препаратов различных групп, которые клинически доказали свою эффективность в данном конкретном типе заболевания.

Важным аспектом назначения и отслеживания эффекта действия препаратов считается снижение риска возникновения инверсии фазы (смены эпизода на противоположный) под влиянием сильной антидепрессивной или противоманиакальной лекарственной терапией.

Инверсия фазы, что по сути является быстрой циркуляцией эпизодов без интерфазного промежутка, считается крайне неблагоприятным последствием приема препаратов и в значительной степени снижает качество жизни больного.

Препараты лития, вальпроаты клинически доказали свою эффективность как в качестве терапевтических средств, так и в качестве профилактических при возникновении эпизодов гипомании или мании.

В меньшей степени, но тем не менее тоже эффективны при лечении МДП. Ламотриджин, напротив, хорошо зарекомендовал себя в качестве терапевтического средства при проявлении депрессивных эпизодов. Однако его применение сомнительно при острых течениях БАР и вариантов с высокой цикличностью.

При всех аффективных расстройствах применение лития имеет доказанную эффективность. Действие препарата снижает агрессивность, склонность к импульсивным поступкам и как следствие значительно сокращает риск приведение в действие суицидальных мыслей (этот факт был подтвержден многочисленными исследованиями).

Также сокращается общий риск смертности старадющих маниакальным депрессивным психозом, которым был назначен литий.

Антипсихотики, или нейролептики, применяются в рамках краткосрочных терапий при маниакальном синдроме, тогда как литий используется при более длительной терапии.

Антидепрессанты показаны к применению на время депрессивного эпизода заболевания, при этом крайне нежелательно использовать препарат в качестве монотерапии, обычно назначают комбинированное лечение, которое подкрепляется нормотимиками.

Такие нейролептики как кветиапин, оланзапин и луразидон могут быть использованы в качестве монопрепаратов при лечении БАР, из них первые два продемонстрировали хороший профилактический при протекании всех трех типов эпизодов: депрессивного, маниакального или смешанного.

Однако стоит отметить, что при применении оланзапина риски, связанные с ухудшением здоровья, гораздо выше, чем при применении препаратов лития в рамках профилактической терапии.

Также многие специалисты считают, что применение антипсихотиков оправдано только в случае наличия у пациента ярко выраженных психотических проявлений.

Эффективность применения того или иного препарата во многом определяется количеством перенесенных фаз до начала терапии. Как упоминалось выше, чем раньше было диагностировано заболевание, тем выше шансы получить ремиссию или снизить проявление при биполярном расстройстве симптомов и признаков.

Шансы возрастают примерно вдвое. Так, согласно статистике применение оланзапина при эпизодах мании в качестве первой линии и при фазах депрессии вместе с флуоксетином в качестве комбинировнной терапии, у пациентов, перенесших 1-5 эпизодов, оказалось эффективным на 50—70 % во время лечения мании и 10—50 % в качестве поддерживающей терапии.

Пациенты, которые к моменту начала терапии уже успели перенести более 5 эпизодов, получили несколько иные результаты: 30—60 % и 10—40 % соответственно. Риск рецидива у пациентов, которые к моменту начала терапии уже успели перенести более 5 эпизодов, повышается вдвое.

При применении поддерживающего лечения вероятность повтора также возрастает в тех случаях, когда диагноз был поставлен только после 6-10 эпизодов, данные статистики свидетельствуют о таких показателях, как 40—60 %. Существенное значение в характере проявления симптомов, а также проявлении побочных эффектов имеет наличие сопутствующих заболеваний, нарушение предписанного режима и другие неблагоприятные факторы.

Учитывая тот факт, что МДП, симптомы которого достаточно хорошо изучены, может быть диагностирован на ранних стадиях, у многих возникает вопрос, как пройти тест на биполярное расстройство онлайн. Тест представляет собой опросник, разработанный на основе знаний о недуге. Биполярный тест чаще всего содержит небольшой текст и затем несколько вопросов.

Если у больного наблюдается резистентное (устойчивое к воздействию лекарственных средств) состояние, приходится прибегать к полипрагмазии, в качестве терапии назначается не одно и даже не два, а сразу несколько лекарственных средств.

В такой ситуации возможно назначение средств одной группы, а количество препаратов может достигать внушительного количества до 6 различных препаратов. Так например, возможно назначение комбинированной терапии, в которой применяются по два препарата из числа бензодиазепинов и антипсихотиков. Подобные схемы не всегда оправданы.

Так более эффективным считается подход постепенного подбора препаратов, которые имеют наиболее благоприятный эффект. В конечном итоге следует сократить комбинацию лекарств до 3 препаратов разных фармакологических групп.

Специалисты уделяют особое внимание вопросу назначения антидепрессантов при диагностировании у больного биполярного расстройства. Камнет преткновения является тот факт, что антидепрессанты могут провоцировать возникновение маникальных эпизодов.

Неоднозначность мнений ученых вызывают массу сомнений по поводу целесообразности включения в терапию антидепрссаетов с одной стороны и нормотимиков, в другой, поскольку в одних исследованиях приводится четкое обоснование благоприятного действия препаратов, а в других доказывается обратный эффект.

Тем не менее в документации, прописывающей стандарты назначения препаратов, нормотимики включены в число рекомендованных лекарств при выявлении биполярного расстройства симптомов. При этом важно уделять особое внимание определению правильной дозировке препаратов.

Предписания назначения антидепрессантов содержат ряд ограничений. В первую очередь эти ограничения касаются продолжительности применения препаратов (длительность применения лекарства должна быть строго регламентирована и обоснована).

Кроме того, согласно предписаниям, терапия изначально должна носить комплексный характер и включать помимо антидепрессантов нормотимики, которые также обладают действием нормализации настроения и психической активности, а кроме того снижают резистентность к антидепрессантам, то есть проявляют вспомогательный эффект.

Так среди нормотимиков, такой препарат, как ламотриджин позволяет снижать при биполярном расстройстве симптомов эпизода подавленного состояния не вызывая при этом смену состояния или перехода к смешанному состоянию.

Одно из исследований доказало, что комбинированная терапия, состоящая из двух нормотимиков (например, литий и ламотриджин, или в качестве альтернативы второго компонента может выступать карбамазепин, вальпроат), способствует полному по купированию симптомов депрессивной фазы при БАР, не уступая при этом действию сочетания антидепрессанта и нормотимика, однако имеет более тяжелые для пациента побочные эффекты, снижающие качество жизни. Не все пациенты способны переносить комплексную терапию, состоящую из лития или карбамазепина, например.

Также следует учитывать, что продолжительная терапия может стать предпосылкой для зарождения гипотиреоза, что влечет за собой выявление аффективной нестабильности.

Огромное значение уделяется также важности правильности определения дозировки лития, от которой во многом зависит интенсивность проявления подобных эффектов и уровня токсичного действия на организм.

Преимуществом депакина при депрессивном синдроме, в противовес комбинированной терапии, состоящей из лития и карбамазепина, не оказывает неблагоприятного эффекта на функции эндокринной системы.

Еще одним положительным моментом в использовании этого препарата является тот факт, что при его применении снижается частота фазовых состояний у больных с быстро меняющимися циклами. Именно для этого лекарства прописаны рекомендация по форсированному наращиванию дозировки.

Это позволяет с помощью такой монотерапии достигнуть хорошего эффекта при прогрессировании маниакального состояния или формировании депрессивного эпизода. Препарат также отлично справляется с проявлениями биполярного расстройства симптомов и признаков тревоги. Лечение назначают в рамках самого депрессивного эпизода и в продромальный период.

Распространение получило применение таких атипичных антипсихотиков как клозапин, оланзапин, кветиапин и рисперидон.

Второй из перечисленных применяется в комбинации с таким антидепрессантом, как флуоксетин. Комбинация настолько зарекомендовала себя, что фармокологические компании выпустили комплексный препарат Симбиакс. Лекарство применяется при БАР и резистентных депрессий.

Серьезными подобчными эффектами лечения с применением атипичных нейролептиков являются развитие ожирения, повышение сахара в крови, которое приводит к возникновению и прогрессированию сахарного диабета, проблемы сердечно-сосудистой системы.

Также препараты могут вызвать гиперпролактинемию (повышение пролактина). На фоне применения лекарственных средств, как это ни парадоксально, могут возникнуть депрессивные состояния.

При проявлении маниакального синдрома основным видом терапии является применение нормотимиков. Ламотриджин, который в основном применяется для лечения эпизодов депрессии, тем не менее может быть эффективен в качестве профилактического препарата для предотвращения и лечения мании и усиления ее ремиссии.

Также при возникновении маниакального синдрома для снижения проявления симптоматики нередко назначают нейролептики, при этом наибольшую эффективность в таких случаях доказали атипичные антипсихотики.

Их применяют в качестве комбинированной терапии 1-ой линии, подкрепляя ими действие препаратов лития и других нормотимиков при маниакальных и смешанных эпизодах.

Типичные нейролептики требуют серьезного подхода при определении дозироки, поскольку их применение связано с риском получения инверсии эпизода, а также таких последствий, как экстрапирамидные нарушения (двигательные нарушения, приводящие в том числе к инвалидности), нейролептический дефицитарный синдром.

Серьезные двигательные нарушения также могут возникнуть в больных с МДП при лечении мании с применением атипичных антипсихотиков, таких, как рисперидон, зипрасидон или арипипразол.

Позвоните сейчас

Также как при фазах мании, при быстрых циклах свою эффективность клинически доказали нормотимики. При этом препаратами, не рекомендованными к применению считаются антидепрессанты (даже в совмещении с нормотимиками), которые могут вызвать инверсию эпизода, и типичные антипсихотики, вызывающие серьезные двигательные нарушения.

Терапия с применением антидепрессантов может быть целесообразна только в том случае, если у больного присутствуют выраженные суицидальные наклонности, при этом включение препаратов рекомендовано только на краткосрочный период.

Также выдвигается мнение, что альтернативой применения лития могут служить противосудорожные препараты, однако данная гепотеза вызывает споры в научных кругах.

Профилактика обострений БАР

Профилактическим действием, способным снизить риск возникновения обострений, обладают нормотимики, среди которых наиболее релевантные результаты демонстрирют препараты лития, карбамазепин.

Ламотриджин применяется при быстрых циклах с более продолжительными депрессивными эпизодами. Применение в профилактики обострений находят и атипичные нейролептики, например, кветиапин.

Психотерапия имеет огромное значение при лечении биполярного расстройства. Основными задачами терапии являются обучение больного управлению при биполярном расстройстве симптомов и признаков (проявлений) болезни, повышению уровня социальной интеграции, обретение возможности профессиональной реализации на должном уровне.

К числу положительных эффектов психотерапии в первую очередь можно отнести развитие у пациента способности противостоять стрессовым факторам, которые могут вызвать рецидивы или обострения.

Учитывая, что внешние факторы на 30% определяют вероятность возникновения заболевания, важно настроить механизмы управления психикой так, чтобы пациент смог самостоятельно справляться со стрессом, вызванным этим неблагоприятным воздействием.

Одним из наиболее распространенных методов в психотерапии, применимых при маниакально-депрессивном психозе считается когнитивно-поведенческая терапия, в ходе которой уделяется внимание обучению больного управлению симптомами и избеганию неблагоприятных факторов, способных привести к ухудшению состояния.

Также применяется семейная терапии, комплаенс-терапия и другие виды. Также психотерапевты уделяют особое внимание на этапах, предшествующих заболеванию, вопросу, как ведут себя люди с биполярным расстройством.

Анализу подвергаются особенности типа личности. Родственные связи, эпизоды жизни, которые имеют релевантное значение при оценке анамнеза также учитываются. Прохождение теста на биполярное расстройство способствует раннему выявлению заболевания.

Автор вебинара, Коренский Николай Валерьевич, врач психиатр, в доступной форме расскажет о том, что такое биполярное расстройство (БАР). Что такое БАР? Какие симптомы и признаки? В чем заключается лечение bipolar disorder? Все это вы узнаете из данного вебинара. Не забывайте подписываться на наш канал!

Как самостоятельно себе помочь если у вас биполярное аффективное расстройство (БАР)? Предлагаем вашему вниманию дистанционный онлайн чат для биполярников (людей, страдающий от биполярного расстройства)"ТОЧКА ОПОРЫ" в Telegram.Здесь вы найдете помощь от таких же людей со сходными проблемами, а так же сможете бесплатно задать вопрос врачам и психологам по поводу проблем с БАР.

Информация подготовлена и проверена специалистами:

1. Коренский Николай Валерьевич, генеральный директор Центра психического здоровья и анонимной помощи Майпсихелс - Mypsyhealth в Москве, врач психиатр, психотерапевт.

СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ: психиатрия, наркология, психотерапия.

2. Игумнов Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, врач.

СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ: наркология, психотерапия, психиатрия.

3. Коренская Юлия Валерьевна, врач психиатр, психотерапевт Центра психического здоровья и анонимной помощи Майпсихелс - Mypsyhealth в Москве.

СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ: наркология, психотерапия, психиатрия.

4. Петрухина Ольга Сергеевна, медицинский психолог.

СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ: общее психологическое консультирование, клиническая и медицинская психология, детская психология, психология зависимостей, комплексная патопсихологическая диагностика.