Основная цель лечения пациентов с шизофренией - дать им возможность вести максимально полноценную жизнь с перспективой возвращения в общество.
Здоровье пациента следует рассматривать в контексте всех его аспектов, как психических, так и физических. План лечения должен быть индивидуальным и включать терапевтические вмешательства и реабилитационные услуги для улучшения функционирования пациента.
Оптимальное фармакологическое лечение шизофрении должно сочетаться с психосоциальными вмешательствами. Цели лечения включают в себя улучшение функциональной способности пациента и качества жизни, а также минимизацию неблагоприятных последствий болезни и лечения для пациента и его семьи.
Принципы эффективной терапии включают:
- улучшение функционирования пациента во всех сферах (семейная, профессиональная, социальная, межличностная);
- долгосрочное снижение выраженности симптомов заболевания, бремени лечения (побочных эффектов) и воздействия заболевания на пациента и его окружающую среду;
- постоянное соблюдение пациентом терапевтических рекомендаций;
- долгосрочное улучшение поведения, способствующего укреплению здоровья, и восстановление физического и психического благополучия.
При таком целостном подходе внимание должно быть сосредоточено не только на симптомах шизофрении, но и на других медицинских, межличностных, финансовых, профессиональных и социальных потребностях пациента.
Оглавление:
Симптомы и признаки шизофрении
Снижение выраженности симптомов заболевания
Клиническая картина шизофрении характеризуется наличием симптомов из четырех групп:
- продуктивные симптомы (в противном случае: положительные);
- симптомы дефекта (в противном случае: отрицательные);
- расстройства настроения;
- когнитивная дисфункция.
Во время острой фазы шизофрении (острого шизофренического психоза) основная цель - как можно быстрее снизить интенсивность продуктивных симптомов и контролировать поведение, которое угрожает окружающей среде и самому пациенту.
На более позднем этапе стабилизации основной задачей является закрепление улучшения продуктивных симптомов и противодействие негативным, аффективным и когнитивным симптомам.
Следующим шагом в лечении шизофрении является закрепление улучшения и предотвращение рецидива шизофрении.
Продуктивные симптомы
Положительные симптомы включают: бред (ложные, болезненные убеждения, в которых пациент верит истине, несмотря на представление доказательств того, что они безосновательны и нереалистичны), галлюцинации (восприятие несуществующих явлений - например, видение или слышание вещей, которые не представлены в действительности), параноидальное и дезорганизованное мышление (потеря нитей, утверждений, некоммуникативность, использование неясных понятий, магическое мышление и т. д.).
Их усиление связано с повышенным риском агрессивного и аутоагрессивного поведения и большей вероятностью госпитализации.
Отрицательные симптомы
К негативным симптомам относятся: отсутствие мотивации и спонтанности, снижение социальной активности, обеднение способности к целенаправленной деятельности (абулия), бедность в речи и мышлении, ангедония и сглаживание аффекта. Их интенсивность во многом коррелирует с такими типичными признаками заболевания, как функциональные нарушения и пренебрежение собой.
Депрессивные симптомы
У больных шизофренией обычно наблюдаются депрессивные симптомы. Чаще всего они возникают сразу после острой фазы психоза (постпсихотическая депрессия), но могут появиться и на любой стадии течения шизофрении. Выраженность депрессивных симптомов напрямую связана с риском суицидального поведения, злоупотреблением психоактивными веществами и ухудшением качества жизни.
Когнитивный дефицит
Большинство пациентов с шизофренией имеют когнитивные нарушения - нарушения внимания, памяти, языковых навыков, исполнительных функций и интеллекта.
Лечение шизофрении
Каждый пациент должен получить полную информацию о доступных методах лечения шизофрении, включая ожидаемую пользу и возможные побочные эффекты. Хороший контакт психиатра с пациентом и совместное принятие решений (так называемый терапевтический альянс) могут значительно улучшить комплаентность пациента и привести к лучшим результатам лечения.
Ключевым элементом в обеспечении общего состояния здоровья пациентов с шизофренией является совместная работа с пациентом для определения целей лечения. Когда врач и пациент соглашаются относительно конкретных целей, психиатр может предложить пациенту реализовать определенные вмешательства и программы, чтобы помочь преодолеть препятствия и достичь конкретных целей. Например, если больной хочет найти работу, то начало работы в защищенных условиях может обеспечить обучение и необходимую стажировку.
Если, с другой стороны, пациент заботится о том, чтобы завести друзей или найти партнера, обучение социальным навыкам может помочь улучшить функционирование межличностных отношений. Хотя течение шизофрении у каждого пациента разное, в острой фазе болезни основной упор делается на уменьшение выраженности симптомов при максимально возможном уменьшении выраженности побочных эффектов.
После того, как положительные симптомы находятся под контролем и риск связанного с ними агрессивного и угрожающего поведения снижен, основное внимание уделяется вопросам социальной реинтеграции и улучшения качества жизни пациента, продолжая при этом усилия по снижению тяжести заболевания. Важно предпринять шаги, чтобы снизить вероятность рецидива по мере прогрессирования выздоровления.
Из-за тесной связи между злоупотреблением психоактивными веществами и депрессией или риском рецидива психоза среди пациентов с шизофренией комплексное лечение, охватывающее как основное заболевание, так и другие сопутствующие расстройства (включая наркозависимость), может иметь ключевое значение.
Важно помнить, что выздоровление берет на себя пациент, а психиатр и другие люди, проводящие лечение и реабилитацию, только помогают ему.
Психофармакотерапия шизофрении
Использование антипсихотических препаратов (нейролептиков) является основным элементом фармакотерапии больных шизофренией и в первую очередь направлено на противодействие продуктивным симптомам.
В настоящее время существует много таких препаратов, среди которых старые, «классические» нейролептики первого поколения (например, Галоперидол, Перфеназин, Зуклопетиксол) и новые препараты второго поколения (Арипипразол, Клозапин, Оланзапин, Кветиапин, Рисперидон, Зипразидон, Сертиндол, Амисульприд).
Общая эффективность обеих групп лекарств в целом сопоставима с небольшим преимуществом лекарств второго поколения, которые, кроме того, имеют значительно меньший риск неприятных побочных эффектов. Также подчеркивается, что новое поколение лекарств значительно более эффективно влияет на расстройства настроения и, отчасти, усиливает когнитивные расстройства и негативные симптомы.
Для Клозапина было отмечено значительное преимущество по эффективности по сравнению с другими нейролептиками, но применение этого препарата связано с высоким риском серьезных побочных эффектов. Поэтому Клозапин рекомендуется только при лекарственно-устойчивой шизофрении и пациентам с тяжелыми суицидными наклонностями.
Если депрессивные симптомы сохраняются после улучшения продуктивных симптомов, антипсихотическое лечение может быть дополнено назначением пациенту антидепрессантов.
Наблюдались существенные различия в спектре побочных эффектов, вызванных отдельными антипсихотиками, и разная переносимость пациентами различных побочных эффектов. Атипичные препараты вызывают нежелательные экстрапирамидные симптомы в меньшей степени, чем классические препараты.
В последнее время все больше внимания уделяется побочным эффектам в виде нарушений обмена веществ (увеличение веса, нарушение липидного обмена, повышение уровня глюкозы в крови), которые увеличивают риск метаболического синдрома, болезней сердца и диабета. Поэтому необходимо следить за побочными эффектами от приема лекарств и соответствующим изменением терапевтической процедуры.
Важно выбрать правильный препарат для конкретного пациента, чтобы он обеспечивал максимальное улучшение симптомов болезни и был связан с минимальным риском побочных эффектов и возникновения долгосрочных рисков для здоровья. Психиатр должен принимать во внимание цели и приоритеты пациента и выбирать препарат с минимально возможной вероятностью побочных эффектов, к которым человек особенно чувствителен или которых желает избежать.
При выборе конкретного препарата для конкретного пациента также важно его оптимальное использование - ключевым элементом здесь является подбор подходящей дозы препарата. В случае появления назойливых или угрожающих побочных эффектов изменение терапии должно происходить в рамках сотрудничества психиатра и пациента.
Психотерапия
Все больше и больше внимания уделяется использованию немедикаментозных вмешательств, в частности когнитивно-поведенческой терапии, которая рассматривается как адъювантная терапия при лечении стойких рефрактерных слуховых галлюцинаций и других продуктивных симптомов.
Другие формы психотерапии включают: поддерживающая терапия, тренировка когнитивных и социальных функций и семейная терапия.
Психологическое взаимодействие и социальная реабилитация могут сыграть значительную роль в уменьшении тяжести негативных симптомов, вторичных по отношению к депрессии, потере мотивации и недостаточной стимуляции окружающей среды.
Психологическое образование
Информирование пациентов и их родственников о болезни помогает создать надлежащие механизмы преодоления, что способствует выздоровлению и дает им надежду. Это заключается в предоставлении пациенту и его родственникам информации о развитии, симптомах и течении шизофрении, а также симптомах, которые могут указывать на начало рецидива. Также важно узнать о возможных решениях и способах справиться с возникающими трудностями.
Профилактика рецидива
Рецидивы и обострения психотических симптомов представляют собой серьезную проблему при долгосрочном ведении пациентов с шизофренией. Факторы, способствующие высокой частоте рецидивов, включают: сам характер заболевания, несоблюдение пациентом режима лечения, злоупотребление психоактивными веществами и высокий уровень эмоций в семье.
Продолжение антипсихотического лечения значительно снижает риск рецидива - примерно на 50%. Атипичные нейролептики могут быть более эффективными для предотвращения рецидива.
Другой формой лекарственной терапии, которая может предотвратить рецидив, является использование инъекционных антипсихотических средств длительного действия (инъекции делаются с интервалами, например, каждые две недели, чтобы гарантировать непрерывное действие препарата).
Риск рецидива, несмотря на адекватное лечение антипсихотиками, составляет примерно 20% в течение года. Было показано, что добавление соответствующей психосоциальной терапии к фармакологическому лечению может привести к дальнейшему сокращению этого процента в два раза.
Немедикаментозные формы лечения, такие как вмешательства, направленные на помощь семье пациента, психообразование, индивидуальная терапия и лечение на уровне общины, также считаются эффективными в снижении частоты рецидивов шизофрении.
Очень распространенной проблемой среди больных шизофренией является одновременное злоупотребление психоактивными веществами, что значительно снижает комплаентность пациента и способствует увеличению частоты рецидивов. Поэтому важно тщательно распознать и интенсивно лечить это сопутствующее заболевание.
Коморбидность соматических заболеваний
Среди пациентов с шизофренией риск смерти значительно выше (независимо от риска самоубийства), чем в общей популяции, что, среди прочего, связано с более высокой заболеваемостью и неадекватным лечением различных других заболеваний. Эти люди гораздо чаще страдают соматическими заболеваниями (например, диабетом, ишемической болезнью сердца, заболеваниями печени или дыхательных путей).
Кажется, что более высокая частота этих проблем связана с природой самой шизофрении, несоответствующим образом жизни (например, курением, малоподвижным образом жизни, неправильным питанием) и побочными эффектами лекарств. Необходимо не упускать из виду важность любых соматических расстройств, которые особенно распространены среди больных шизофренией (например, ожирение, нарушения липидного обмена, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, гепатит С, ВИЧ).
Необходимо пропагандировать следующие виды поведения, способствующие здоровью: правильное питание, физическая активность, отказ от курения и прием психоактивных веществ. Также важно проводить периодические профилактические осмотры, чтобы своевременно обнаруживать любые нарушения здоровья и соответствующим образом на них реагировать. Следовательно, сотрудничество между психиатром и другими специалистами очень важно.
Оценка результатов лечения шизофрении и побочных эффектов
Во время терапии антипсихотиками следует тщательно контролировать их влияние на симптомы заболевания, общее состояние здоровья (например, побочные эффекты) и функцию. Также необходимо оценить эффекты лечения по отношению к исходной картине заболевания и параметрам здоровья за период до начала приема препарата. При необходимости следует внести соответствующие изменения в лечение (например, изменение дозы препарата или самого препарата).
Регулярная оценка состояния здоровья необходима, и ее следует планировать с учетом потребностей конкретного пациента и в зависимости от применяемой фармакотерапии и возникающих побочных эффектов.
В случае недостаточной эффективности терапии или появления неприемлемых побочных эффектов может потребоваться смена антипсихотического препарата.
Сведение к минимуму случаев стигматизации побочных эффектов и снижение степени стигмы, связанной с самой шизофренией, может помочь в решении межличностных проблем, возникающих в результате болезни.
Снижение бремени болезни
Еще одна цель принимаемых мер - снизить нагрузку, которую болезнь несет на пациента и его близких. Это возможно за счет максимального уменьшения тяжести симптомов заболевания, помощи в разработке адаптивных стратегий выживания и оказания поддержки в окружающей среде.
При рассмотрении бремени болезни, которое испытывает семья, следует помнить о проблемах, включая стресс, проблемы в межличностных отношениях, финансовое давление (медицинские расходы, отсутствие дохода из-за потери работы) и реакцию широко понимаемой социальной сети на болезнь.
Повышение адаптивности и качества функционирования
Несмотря на использование доступных в настоящее время методов фармакотерапии, у многих пациентов с шизофренией сохраняются стойкие или остаточные симптомы, что ограничивает их профессиональное и социальное функционирование.
Было показано, что обучение социальным навыкам, включая специальные вмешательства, направленные на улучшение когнитивных функций и повышение социальной компетентности, и задача которых состоит в том, чтобы способствовать самостоятельному копированию, улучшает функционирование и качество жизни пациентов с шизофренией.
Бремя для семей и опекунов
Шизофрения ложится тяжелым бременем на семью, ухаживающую за больным человеком. Следовательно, существует необходимость оказывать постоянную поддержку членам семьи этих людей даже в период после исчезновения острых симптомов болезни. Это способствует вовлечению семьи в уход за пациентами, что приводит к лучшим результатам лечения.
Психиатр - ключевой член терапевтической группы, ответственной за предоставление лечения, которое объединяет различные подходы и проводится совместно с другими специалистами. К процессу терапии следует относиться как к способу, который позволяет пациенту вернуться к здоровью и обществу и вести полноценную жизнь.
РЕАЛЬНЫЕ ОТЗЫВЫ НА ЯНДЕКС УСЛУГАХ
РЕАЛЬНЫЕ ОТЗЫВЫ НА ЯНДЕКС КАРТАХ
Информация подготовлена и проверена специалистами:
1. Коренский Николай Валерьевич, генеральный директор Центра психического здоровья и анонимной помощи Майпсихелс - Mypsyhealth в Москве, врач психиатр, психотерапевт.
СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ: психиатрия, наркология, психотерапия.
2. Игумнов Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, врач.
СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ: наркология, психотерапия, психиатрия.
3. Коренская Юлия Валерьевна, врач психиатр, психотерапевт Центра психического здоровья и анонимной помощи Майпсихелс - Mypsyhealth в Москве.
СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ: наркология, психотерапия, психиатрия.
4. Петрухина Ольга Сергеевна, медицинский психолог.
СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ: общее психологическое консультирование, клиническая и медицинская психология, детская психология, психология зависимостей, комплексная патопсихологическая диагностика.
